氏名申請者は該当する番号および教科に○印を記入してください申請者は氏名・生年月日のみ記入してください中学︵国語・︶高校︵国語︶中学︵社会︶高日本史校︵外国史地理歴史︶欄二高校︵書道︶高校︵福祉︶中学︵英語・︶高校︵英語︶昭和・平成・令和 年 月 日より昭和・平成・令和 年 月 日まで学士の称号・学士の学位・短期大学士１．卒 業 ４．除 籍２．修 了 ５．その他（ ）３．退 学取得希望の免許状の種類１．中学校免許状一種・二種（国語、社会、英語）２．高等学校免許状一種 （国語、地理歴史、書道、福祉、英語）昭和 年 月 日生平成 大学 学部 学科確認欄単位修得済授業科目名修得単位数合 計課程認定：教科及び教職に関する科目は、在籍していた学科に中・高免許の課程認定がある場合のみ認定が可能です。申請者の出身学科で課程認定を受けている免許状・教科教育職員免許法施行規則に規定する科目基礎資格教科及び教職に関する科目（第二欄教科及び教科の指導法に関する科目／教科に関する専門的事項）国語学（音声言語及び文章表現に関するものを含む。）国文学（国文学史を含む。）漢文学書道（書写を中心とする。）（中学のみ）日本史・外国史地理学（地誌を含む。）「法律学、政治学」「社会学、経済学」「哲学、倫理学、宗教学」人文地理学・自然地理学地誌書道（書写を含む。）書道史「書論、鑑賞」「国文学、漢文学」社会福祉学（職業指導を含む。）高齢者福祉・児童福祉・障害者福祉社会福祉援助技術介護理論・介護技術社会福祉総合実習（社会福祉援助実習及び社会福祉施設等における介護実習を含む。）人体構造に関する理解・日常生活行動に関する理解加齢に関する理解・障害に関する理解英語学英語文学英語コミュニケーション異文化理解中・高免許用学力に関する証明書（別表第１・教員免許申請用）右記免許状を申請する際、証明できる単位のみを記入してください。Web 様式10
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