出願先右左身 体 障 害主な現在症有無）㊞※志願者は太ワク内のみを記入してください。（注）精密検査の必要があると認める場合は、所見欄等に記入願います。※ご提出いただいた個人情報は、入学手続きおよび入学後の修学に関する資料として利用し、それ以外の目的では利用いたしません。フリガナ氏 名上記のとおり証明する。電話（ ） − （ ）矯正 （ ）異常の場合の具体的内容（ 入学後の健康管理上注意すべき疾病の有無とその内容場合によっては追加の詳細診断書をいただくことがあります。昭和 年 月 日生平成潜血： − ± ＋蛋白： − ± ＋ 糖 ： − ± ＋ 大学・短大※いずれかに○印（〒 − ）都道府県直接・間接〔 年 月撮影〕異常有異常無（消化器、循環器、感覚器、呼吸器、神経系等の異常の有無）（Web出願時の番号６桁）現住所身 長視 力胸部Ｘ線検 査その他所 見令和 年 月 日医療機関住所医療機関名医師氏名 出願番号生年月日性 別cm体 重尿検査区 分運 動視覚・色覚聴 覚言 語そ の 他有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無男 ・ 女異常の有無Web 様式5kg入学志願者健康診断書
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