出願先⑴ ⑵該当する⑴または⑵をご記入ください。科目コード科目等履修により、教員免許状を取得する方は下記を記入してください。取得希望の教員免許状の種類フリガナ（姓）氏 名生年月日昭和・平成 年（西暦 年） 月 日生（満 歳）□WEB出願時の登録氏名とは異なる漢字（旧字体）での受講証発行を希望する。上記に該当する方（WEB出願時の氏名を代替の漢字で入力した方）は□に✓印をご記入いただき、氏名欄に正しい漢字をご記入ください。なお、受講証・証明書発行時以外の表示氏名はJIS第２水準までの代替字に変更させていただく場合があります。（開講科目をご覧ください）単位数科目コード（4）隣接校種の免許状を取得府県（開講科目をご覧ください）単位数大学・短大※いずれかに○印幼稚園・小学校・中学校・高等学校教諭（ ）種免許状（教科： ）養護教諭（ ）種免許状（取得希望の学校種に○印及び一・二種の区分を、また中・高の場合は教科も記入してください。）要項（大学50頁〜・短大89頁〜）をご覧ください。（1）学歴を基礎資格として取得 （2）実務経験年数を基礎に上級免許状を取得（3）他教科免許状を取得 令和 年 月 日（ 都道）教育委員会で確認いたしました。（Web出願時の番号６桁）（名）取 得 方 法（いずれかに○）教育委員会での確認短期大学部 図書館司書課程科目等履修生右欄に○印をつけ、上記受講科目は記入不要受講する科目名出願番号受講する科目名聖徳大学通信教育部 児童学部・心理・福祉学部・文学部聖徳大学短期大学部通信教育部 保育科令和4年度 入学願書（1）（記述部分）〈科目等履修生用〉Web 様式2科目等履修生受講科目
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